Kakovost v zdravstvu vsakdo razume nekoliko po svoje, kar je po mojem osebnem mnenju tudi eden od razlogov, da je v resnici ni prav veliko. Tako bi morale slovenske lekarne že eno leto imeti na svojih spletnih straneh objavljene kazalce kakovosti svojega dela, ki jih spremljajo, pa, razen nekaterih svetlih izjem, o tem ni ne duha ne sluha.

Poleg načina opredelitve zakonskega minimuma dodatne težave v praksi povzroča mešanje pojmov kakovosti, učinkovitosti in delovne uspešnosti. Kot primer mi na misel najprej pridejo čakalne vrste, ki so predvsem pokazatelj učinkovitosti, ki je organizacijski problem in ga le tako lahko tudi rešimo. Zaman je torej klicati na pomoč vrhunske zdravstvene strokovnjake, če je organizacija dela, v kateri nastopajo, »predpotopna«. Način delitve dela, organiziranosti, namreč niti najmanj ni samoumeven. Zanimivo bi bilo npr. vprašati dr. Igorja Gregoriča, ki kot vrhunski strokovnjak dela čez lužo, kdo in kako se odloča o usposabljanju zdravnikov v bolnišnici v ZDA, in njegov odgovor potem primerjati s stanjem v naših bolnišnicah in obeh kliničnih centrih. Po drugi strani pa so seveda pojmi delovna uspešnost, kakovost in učinkovitost med seboj povezani. Zato rezultanta teh treh silnic ni enostavno povprečje, temveč je še kako odvisna od prioritet oziroma vrstnega reda, po katerem jih obravnavamo. To velja za vsak del v zdravstvenem sistemu, za ilustracijo pa v nadaljevanju nekaj besed o lekarništvu.

Ali lekarnarji delajo to, kar je potrebno?

Odgovor na to vprašanje nam dejansko pove, ali je nek posameznik, organizacija ali dejavnost uspešen pri svojem delu oziroma ali dosega cilje, namen, zaradi katerih sploh obstaja. Torej ne gre za vprašanje, kako trdo kdo dela, temveč, ali dela pravo delo. Prav zato mi je neprijetno poslušati zgodbe o zgaranih medicinskih sestrah, ki trpijo zaradi stalnega dvigovanja težkih bolnikov in preoblačenja preštevilnih postelj. Je to res pravo delo za naše dobro izobražene medicinske sestre? Mogoče bi za tako delo lahko zaposlili več drugega osebja, sestram pa omogočili delo, primerno njihovemu znanju? A spet smo pri organizaciji dela, ki je, očitno, v našem zdravstvu strokovno in redno ne opravlja dovolj managerjev, direktorjev in vodij oz. kakorkoli jih že imenujemo. Če se vrnemo na vprašanje, kaj je potrebno delati, moramo odgovoriti na treh nivojih, torej z vidika posameznika, določene organizacije in dejavnosti. Pravzaprav gre za vprašanje odgovornosti in pristojnosti, zato je treba začeti pri temelju, ki daje organizaciji in posamezniku okvir, ki ga omejuje, to je pri dejavnosti. To še posebej velja za zdravstvo, ki je močno regulirano in sistem izvajalce izmenično drži za vrat, nato pa spotika.

Vendar za lekarništvo lahko dobimo vsaj dva popolnoma različna odgovora na vprašanje, čemu je namenjeno. Nekateri tako razumejo, da je lekarništvo odgovorno zgolj za preskrbo prebivalstva z zdravili, in potem v prvi vrsti razmišljajo o logistiki. Tako razumevanje lekarništva pripelje do vsebinskega razvoja dejavnosti, ki se kaže predvsem kot avtomatizacija in ne kot npr. razvoj svetovalnih kompetenc farmacevtov. Saj, bodimo pošteni, danes vsakdo razume, da ponavljajoče, vedno enake manualne operacije, vsaj enako dobro in ceneje kot ljudje opravijo roboti. Brez zapletov z dopusti, bolniškimi odsotnostmi, odmori in podobnimi humanimi potrebami. Še na Kitajskem je tako in Alibaba v svojih skladiščih raje uporablja čim bolj avtomatizirane procese. Če pogledate v bilance lekarn, lahko iz dinamike investicij v opremo oz. izobraževanje lastnih kadrov takoj ugotovite, kakšen je odgovor posamezne lekarne na to vprašanje. Nekatere se hvalijo z avtomati, druge z usposobljenimi kadri. Popolnoma drugače namreč je, če razumemo lekarništvo kot najbolj dostopno zdravstveno storitev na primarnem nivoju. Kaj je pravo delo za nekega deležnika v zdravstvenem sistemu, je torej prvo ključno vprašanje. Brez njega ne moremo govoriti ne o kakovosti ne o tem, za kaj naj bi na primer lekarne kot ustanove sploh plačevali. Če naj bi lekarne predvsem svetovale svojim obiskovalcem, kako naj poskrbijo za svoje zdravje z zdravili, jih je potrebno tako tudi plačati, torej glede na dejansko dane nasvete, tudi če pri tem vsakokrat ne izdajo zdravil. Če pa jih ocenjujemo kot trgovine, se morajo obremenjevati predvsem z obsegom prodaje. Na tak način dobimo v naslednjem koraku tudi odgovor na vprašanje, s čim se meri uspešnost posameznih lekarnarjev. Torej, ali so obiskovalcu dali potreben nasvet ali ga pač niso za razliko od poudarjanja, koliko zdravil so izdali oziroma prodali. Če močno poenostavim, govorimo o tem, ali naj se lekarnar osredotoči na človeka ali na škatlico.

Kako dobro lekarnarji delajo to, kar je potrebno?

In že smo pri vprašanju kakovosti, ki je kot nadaljevanje prejšnjega odgovora  lahko na dveh ločenih tirih. Kdor razume lekarništvo predvsem kot logistično dejavnost, bo kakovost iskal v »brezšivni« poti zdravila* do bolnika in bo kmalu prišel na idejo, da je najbolje, da ta dobi zdravilo takoj po storitvi zdravnika, torej najbolje kar v zdravstvenem domu. Kdor pa razume pomen dostopnosti (brez najave oz. naročanja, z enakomerno razporejeno mrežo lekarn po celotnem ozemlju) strokovne obravnave zdravstvenih težav posameznikov oz. zdravstvene oskrbe prebivalstva, bo iskal kakovost lekarniških storitev v vsebini danih nasvetov vsem obiskovalcem in ne le administrativno pravilno izdanim zdravilom na recept.

Tako pravzaprav tudi iz obravnave kakovosti vidimo, kako kdo razume lekarništvo. Osredotočanje na način izdelave zdravil na recept v lekarni (tj. magistralnih pripravkov) tako na primer zamegljuje sliko, kako farmacevt s svojim svetovanjem vpliva na zdravje ljudi. Delež magistralnih pripravkov v Sloveniji je že tako anomalija v primerjavi z razvitim svetom. Obenem pa tudi pri nas velika večina bolnikov dobi na recept predpisano industrijsko izdelano zdravilo. Zato bi bilo zanimivo vedeti, koliko časa, energije in resursov pristojni organi namenijo vprašanju kakovosti priprave magistralnih zdravil v primerjavi z vložkom v spremljanje kakovosti v lekarni danih nasvetov.

V Sloveniji že imamo vzpostavljeno metodologijo spremljanja kazalcev kakovosti svetovanja pri izdaji zdravil na recept, ki je bila v letošnjem septembru predstavljena tudi na Svetovnem farmacevtskem kongresu na Škotskem. Prve lekarne so merjenje že izvedle in rezultate pogumno objavile na svojih spletnih straneh. A širšega odziva, kaj ti rezultati pomenijo za naše zdravstvo in našo družbo kot celoto, ne v laični ne v strokovni javnosti še ni bilo, prav tako ne v pristojnih institucijah.

Koliko tega, kar je potrebno in dobro, dejansko naredimo?

Piko na koncu stavka v pogovoru o kakovosti vedno predstavlja učinkovitost. Ta je namreč kazalec na tehtnici, kako visoko kakovost si lahko plačniki privoščijo. Ko se »logistiki« osredotočajo na število izdanih receptov, tako kot Kitajci v Alibabi ugotavljajo, da so zaposleni previsok strošek. To uporabniki storitev zaznamo kot pospeševanje hitrosti svetovanja do te mere, da – v skrajnih primerih – lekarnar  obiskovalca niti ne pogleda več, temveč mu, brez kakršne koli individualne vsebinske komunikacije, preda/proda predpisane škatlice. Zavarovalnica, ki se glede na sistem financiranja v praksi izkazuje kot eden od zagovornikov tega pogleda na lekarništvo, v praksi plačuje pravzaprav le administrativno delo lekarnarjev (poenostavljeno rečeno vnos podatkov v sistem). Rezultat logistične logike je negativna spirala, v katero so se ujeli lekarnarji in se trenutno kaže v številki približno 30 % minusa za storitve izdaje zdravil na recept. Zato lekarne ne vlagajo več dovolj sredstev v zadostno število kakovostnih farmacevtov, ki posledično slabše in manj svetujejo, kar vodi v razumevanje njihove vloge le kot dostavljavcev zdravil, zato se bolj in bolj fokusirajo na obseg prodaje in tako naprej po vseh zavojih spiralne poti.

Ali imamo ročno zavoro in kdo jo bo potegnil?

Torej smo začeli pot navzdol. Ostaja nam le še vprašanje, kdaj bomo dno dosegli in kako bomo to zaznali. S številom mrtvih? Izmerjeni kazalci kakovosti lekarniških storitev Inštituta za raziskave in razvoj kakovosti so namreč pokazali in dokazali, da brez svetovanja lekarnarjev tudi kronični bolniki zdravila napačno jemljejo. Ali si bo naša družba privoščila, da izgubi tako pomemben element v našem primarnem zdravstvu s kontinuiranim sistematičnim pritiskom na znižanje kakovosti storitev? Če pogledam, kaj se dogaja z našim zdravstvenim sistemom nasploh, se odgovora bojim.

* Zlahka si predstavljamo, da so »logistiki« prepričani, da je cilj obiska pri zdravniku recept oz. zdravilo, kar je močno v nasprotju s svetovalnim pristopom, pri katerem lahko po potrebi zdravnik za zdravljenje predpiše le spremembo navad. Na primarni ravni namreč lahko pričakujemo tudi primere, ko zdravje še ni tako ogroženo, da je nujen poseg v delovanje telesa z zdravilom.