Lekarniški primer kot osnovni zapis lekarnarjevega dela

Community Pharmacy Case as a Primary Record of Community Pharmacist’s Work

Zasnova študij poslovnih primerov (ang. Business Case Study) je dober primer didaktičnega pristopa k študiju, saj omogoča uvide, ki jih lahko posameznik sicer pridobi le z večletno prakso. Pravzaprav gre za raziskovanje upravljanja in delovanja konkretnega poslovnega subjekta v določenih okoliščinah s številnimi spremenljivkami, tako da študent tehta njihov vpliv preko preigravanja različnih scenarijev z različnimi predpostavkami, ki vodijo v različne rezultate. 

V učne namene se uporabljajo tudi poročila o obravnavanih primerih (ang. Case Report) v medicini, ki pa imajo pomembno vlogo tudi pri identificiranju trendov ali novih obolenj, novih manifestacij obstoječih bolezni in tako naprej. Pri tem se moramo zavedati, da jih zaradi številnih spremenljivk ne moremo posploševati brez nadaljnjih sistematično načrtovanih študij, na katerih se lahko preučijo indici iz takih posameznih dejanskih primerov. 

Zapis lekarniških primerov pa pomeni predvsem dvig kakovosti strokovnega svetovanja v lekarni, saj dokumentira dane nasvete z vsemi okoliščinami zanje. Paralelo lahko najdemo v zdravniških kartonih bolnikov v primarnem zdravstvu, pri čemer se moramo zavedati drugačnih okoliščin, v katerih svetuje lekarnar. Med pomembnejše razlike, ki vplivajo na dokumentiranje strokovnega svetovanja, moramo uvrstiti naslednje: 

• Uporabniki lahko vsakokrat izberejo različne lekarne in različne lekarnarje, zato ni kontinuitete ne obravnave in ne zapisov.
• Zapisi v slovenskem zdravstvu so v veliki meri vezani na zdravstveno zavarovanje, kar se kaže predvsem v identifikaciji bolnikov, pa tudi v zahtevah zavarovalnice za format in vsebino zapisov, ki v praksi vzamejo lekarnarju več časa, kot ga zavarovalnica dejansko plača.
• Zakonodaja usmerja lekarnarjevo delo v trženje izdelkov* in zapisi na tem področju so natančno predpisani**.
• Kadar obiskovalec v lekarno pride brez recepta, lekarnar nima zakonske podlage za njegovo osebno identifikacijo. Tako je onemogočeno sledenje zlorabe zdravil brez recepta, kar v praksi pomeni, da lahko posameznik v različnih lekarnah dvigne sicer vsakokrat omejeno količino npr. analgetikov, a vseeno lahko v nekaj urah pride do nevarne količine tovrstnih zdravil.
• Lekarnar nima zakonske podlage, da bi zavrnil izdajo zdravila tretji osebi. Po zdravilo brez recepta lahko pride nekdo drug za nekoga, ki to zdravilo dejansko potrebuje, pri čemer ni nobenih omejitev, npr. sorodstvenih ali bivanja v skupnem gospodinjstvu.
• Lekarnar nima zakonske podlage za poseganje v fizično integriteto osebe, ki potrebuje njegovo pomoč. Ne sme je otipati, jemati njenih vzorcev telesnih tkiv ali tekočin, preizkušati njenih refleksov ali uporabljati drugih tovrstnih diagnostičnih tehnik.

Zaradi naštetega je primerno anonimizirano dokumentiranje obravnavanih lekarniških primerov. Vsako dokumentiranje, tudi anonimizirano,  pa je vsebinsko in časovno obvladljivejše, če je strukturirano. Tako lahko v osnovi ločimo tri sklope informacij in podatkov o bolniku glede na način njihovega pridobivanja v lekarni: 

1. Podatki iz kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma e-recepta.
2. Informacije o osebi, ki je prišla v lekarno po pomoč, ki jih pridobimo z opazovanjem.
3. Informacije in podatki o osebi, ki je potrebna lekarniške pomoči, ki jih pridobimo s spraševanjem osebe, ki je prišla v lekarno.

Verodostojnost teh treh sklopov podatkov in informacij je različna, vendar ne enoznačna. Podatki iz kartice zdravstvenega zavarovanja in e-recepta so npr. uradni, vendar je strokovna vloga in dolžnost lekarnarja, da vanje pred izdajo zdravil podvomi in preveri, da ni prišlo do pomote ali napake in jih po potrebi odpravi. Pri opazovanju obiskovalca mora lekarnar paziti, da loči dejstva od sklepanj. Npr. informacijo, da ima obiskovalec sivkast obraz, motne oči in prepotene roke, mora ločiti od videza oziroma ocene starosti, npr. približno 50 let ter presoje, da gre za moškega. S spraševanjem pridobljene informacije in podatki pa so obarvani z osebnostjo in doživljanjem obiskovalca, zato lahko rečemo, da so najmanj objektivne. Vendar so obenem pri obiskovalcih brez recepta praktično edini vir informacij, ki ga lekarnar ima na voljo.  

Tudi točnost informacij se razlikuje od sklopa do sklopa in je povezana z obstojem strokovnih standardov. Tako imajo zdravniki za postavitev diagnoz vzpostavljene standarde oz. kriterije znotraj vsake specialnosti. Zdravila kot izdelki pa so še bolj nedvoumno opredeljena ne samo z ATC kodo, temveč tudi z imenom, proizvajalcem, jakostjo, pakiranjem in okusom ter serijsko številko, po novem pa celo s posameznim pakiranjem. Povsem drugače pa je z opazovanjem fizičnih značilnosti osebe, ki jo opazujemo pred seboj, za katere je šele potrebno vzpostaviti neka merila glede na njihovo relevantnost oziroma strokovne standarde. Tako npr. označitev neke osebe za sivolaso ni vzor ne točnosti in ne natančnosti opisa. Ali je dotična oseba res sivolasa ali je belolasa? Lahko ima tu in tam kakšen siv las, lahko je sivolasa le na enem delu lasišča, ali pa je popolnoma osivela. Vendar je v resnici ključno vprašanje, ali je tako natančna in točna opredelitev sploh pomembna za lekarniški zapis? 

Ravno opredelitev praktične vrednosti informacij in podatkov je strokovno še zahtevnejša, saj zahteva široko znanje in razumevanje številnih vplivov na posameznikovo zdravje skozi čas. Tako se npr. stopnja osivelosti posameznika lahko spremeni npr. zaradi hudega akutnega stresa ali pa po daljšem uživanju večjih količin cinka. Prav tako se opredelitev praktične vrednosti informacij razlikuje, če lekarna razume svojo vlogo le kot distributerja zdravil ali pa kot subjekt primarnega zdravstva udejanja skrb za zdravje svojih obiskovalcev. Zato je vedno ključno vprašanje pri opredelitvi tovrstnih standardov, ali nas v danem trenutku zanima minimum ali strokovni maksimum. 

Ne glede na odgovor navdušenja lekarnarjev nad zapisi lekarniških primerov ni pričakovati. V zadnjih letih se je lekarnarje namreč že prekomerno obremenilo z administrativnim delom, ki poteka vzporedno z obravnavo vsakega obiskovalca in je njegova hitrost (beri poraba časa in pozornosti lekarnarja v stiku s svojim obiskovalcem) v precejšnji meri odvisna od delovanja razpoložljive strojne in programske opreme. Ker povečanje obsega tega dela ni sorazmerno s številom strokovnega kadra v lekarnah, predstavlja veliko oviro že za ohranjanje strokovnih standardov kakovosti dela in o višanju zelo težko govorimo. Pa vendar, ali je kaj drugega sploh še mogoče?

* Vloga lekarn se na prvi pogled vrti le okrog preskrbe prebivalstva z zdravili.

** Ustaljena praksa pri distribuciji zdravil je sledljivost vsake serije vsakega izdelka. Tako se evidentira za vsakega bolnika točno katero zdravilo, katere serije je prejel in seveda količine. Namen take ureditve je omogočiti odpoklic vsake škatle zdravila iz uporabe, če se ugotovi, da je s posamezno serijo kaj narobe, torej zaščita uporabnikov. Nova delegirana uredba Evropske komisije za implementacijo direktive (Delegirana uredba Komisije (EU) 2016/161) pa celo zahteva od lekarn sledljivost vsake škatlice zdravila do bolnikov (angl. end-to-end verification), ki naj bi preprečila uvedbo ponaredkov zdravil v sistem. Poleg sledljivosti je lekarnam predpisano, pod kakšnimi pogoji morajo posamezne vrste in tipe zdravil nabavljati, hraniti in izdajati.